บันทึก ยกเลิก

รายละเอียดการส่งตัวอย่าง

 
1.ชื่อที่อยู่ผู้ส่งตัวอย่าง
ชื่อ-สกุล*
ชื่อหน่วยงาน
สถานที่
2.ข้อมูลทะเบียน
วันที่/เวลารับตัวอย่างจาก เจ้าของ*
วันที่/เวลารับตัวอย่างจาก ห้องแล็ป*
ระบุวันที่/เวลา
ผู้รับ
ชื่อแล็บ
วัตถุประสงค์การเก็บตัวอย่าง
3.ข้อมูลเจ้าของสัตว์
 ที่อยู่เดียวกันกับผู้ส่งตัวอย่าง
 ที่อื่น
ระบุชื่อสถานที่ เช่น วัด โรงเรียน
ชื่อสถานที่
ชื่อ-สกุล*
สถานที่
4.สถานที่พบสัตว์สงสัย
 บ้านเจ้าของสัตว์
 ที่อื่น
ระบุชื่อสถานที่ เช่น วัด โรงเรียน
ชื่อสถานที่
สถานที่
จำนวนสัตว์ที่เลี้ยงรวมกัน
ตัว
5.ข้อมูลสัตว์
ชนิดสัตว์
 สุนัข
 แมว
 โค
 หนู
 กระต่าย
 อื่นๆ
(ชนิดอื่นๆโปรดระบุ)
ชื่อสัตว์
เพศ
 ผู้
 เมีย
พันธุ์
สี
อายุ:
ปี เดือน
ประวัติสัตว์:
 ไม่ทราบข้อมูล
 เป็นสัตว์ไม่มีเจ้าของ
 เป็นสัตว์มีเจ้าของ
ลักษณะการเลี้ยง:
6.ประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันโรคผิดสุนัขบ้า
 ไม่ทราบ
 ไม่เคยฉีด
 เคยฉีด
จำนวน:
ครั้ง วันที่ฉีดครั้งสุดท้าย:
7.สัตว์เริ่มป่วย/มีอาการผิดปกติ
 ไม่ทราบ
 สัตว์เริ่มป่วย/มีอาการผิดปกติ
วันที่:
8.อาการผิดปกติที่พบ
 เลือกทั้งหมด
 ยกเลิกทั้งหมด
 ไม่ทราบ
 วิ่งพล่านไปทั่ว
 กัดกรง โว่ล่ามหรือสิ่งของรอบๆตัว
 เสียงเห่าหรือเสียงร้องผิดไปจากเดิม
 ปากอ้าลิ้นห้อยน้ำลายไหล
 เดินโซเซ
 ใช้เท้าตะกุยปากเกหมือนมีก้างติดคอ
 อาเจียน หรือทำท่าทางอาเจียนบ่อยๆ
 ตัวแข็งๆ
 กลืนน้ำลายหรืออาหารไม่ได้
 ตาวาวหรือขวาง
 ซึมชอบซุกตัวอยู่เงียบๆตามที่มืด
 ดุร้าย
 ปกติ
 อื่นๆ(ระบุ)
9.กัดคน/คนสัมผัสน้ำลาย
ข้อมูลผู้ถูกกัด
 ไม่ทราบ
 ไม่กัดคน
 กัดคน
ข้อมูลผู้ถูกสัมผัสน้ำลาย
 ไม่ทราบ
 ไม่มีผู้สัมผัสน้ำลาย
 มีผู้สัมผัสน้ำลาย
10.กัดสัตว์อื่น/สัตว์สัมผัสน้ำลาย
ข้อมูลสัตว์อื่นถูกกัด
 ไม่ทราบ
 ไม่กัดสัตว์อื่น
 กัดกับสัตว์อื่น
ข้อมูลสัตว์สัมผัสน้ำลาย
 ไม่ทราบ
 ไม่มีสัตว์สัมผัสน้ำลาย
 มีสัตว์สัมผัสน้ำลาย
11.สาเหตุการตาย
 ไม่ทราบ
 ทำให้ตาย
 ตายเอง
 อื่นๆ
วันที่ตาย:
หมายเหตุ
12.ผลการวินิจฉัย
 รอผลตรวจ
 ตรวจไม่ได้(ระบุสาเหตุ)
 ผลบวกด้วยวิธี
 ผลลบด้วยวิธี
วันที่ตรวจ:
วันที่แจ้งผล:
ผู้ตรวจ:
ผู้รับรองผลการตรวจ:
แนบไฟล์ผลการตรวจ:
รองรับการแนบไฟล์ .pdf, .png, .jpg, .jif, .tif ขนาดไม่เกิด 10 MB.
ผลการอนุมัติ
 อนุมัติ
 ไม่อนุมัติ
 เปิดให้แก้ไข
หมายเหตุ:
แผนที่จุดเกิดโรค
ละติจูด
ลองจิจูด
รัศมีการเกิดโรค
สุนัข(ตัว) แมว(ตัว)
มีเจ้าของ 500 200
ไม่มีเจ้าของ 100 50
Tel. 02 653 4412
E-mail: dwarroom@dld.go.th
© 2025 Copyright (c) Department of Livestock Development. All right reserved. กรมปศุสัตว์